(Modello A)

SCHEMA ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

Al

COMUNE DI VENEZIA

DIREZIONE SERVIZI AMMINISTRATIVI E AFFARI GENERALI

Settore Gare Contratti E Centrale Unica Appalti ed Economato

Servizio Gare e Contratti

San Marco n. 4136 – 30124 Venezia

Gara n. 53/2021: affidamento in concessione del servizio di ripristino delle condizioni di sicurezza stradale, viabilità e di reintegro delle matrici ambientali sulle strade di competenza del Comune di Venezia e della gestione associata, compromesse a seguito del verificarsi di incidenti stradali o altri eventi – CIG 90093720F9.

Istanza di ammissione alla gara con autocertificazione.

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………..…

nato il………………………..a…………………………………………………………………………………………………………………...

con codice fiscale n……………………………………………………………………………...………………………………………..

in qualità di…………………………………………………………………………………………..………………………………………..

dell’impresa……………………………………………………………………………………………………..………………….………….

con sede in……………………………………………………………………………………………………..………………………………

domicilio fiscale………………………………………………………………………………………...……………………………………

domicilio digitale (art. 3-bis, D.Lgs. 82/2005) indirizzo P.E.C.:……………..................................

con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………………………......

con partita IVA n………………………………………………………………………………………………………………………..…..

n. di telefono……………………… n. di fax………………………………………………………………………………………….…

codice di attività (deve essere conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria)…………………………...……

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:

impresa singola;

ovvero

capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE o di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete;

ovvero

mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE o di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete;

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000:

1)	dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice,

ovvero

indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta………………………………….;

2)	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha	preso atto e tenuto conto:

a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;

b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

3)	accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella	documentazione gara ivi comprese, ai sensi dell’art. 100 del Codice, le condizioni	stabilite agli	artt. 12, 14 e 25 del capitolato speciale d’appalto;

4)	Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in	Italia

si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17,	comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la	nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

5)	(depennare la voce che non interessa)

che l’impresa è una microimpresa;

oppure

che l'impresa è una piccola impresa;

oppure

che l'impresa è una media impresa;

6)	l’indirizzo PEC …………………………..…..

oppure,

solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ………………………...ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma	5 del Codice;

7) autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la	stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la	partecipazione alla gara

oppure

non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”,	la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che	saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice (depennare la voce che non interessa);

8) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti	saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della	presente gara, nonché dell’esistenza dei	diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

9) Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità	aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267

indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i	seguenti	estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di	autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di ………………	nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento	temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono	assoggettate ad una procedura concorsuale	ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del	R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

10) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 1, lettere b) e c) del D. lgs. n.	50/2016):

di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di	ciascun consorziato):

A. ……………………………………………………………………………………………………………...

B. ……………………………………………………………………………………………………………...

C. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….......

11)	Per i raggruppamenti temporanei già costituiti

indica, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguiti dai singoli operatori economici riuniti o consorziati.

12) Per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti

indica, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguiti dai singoli operatori economici consorziati: ………………………………………………………..

13) Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti

a) dichiara l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo: …………………………………………………………..

b) l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 comma 8 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

c) indica, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del Codice, le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguiti dai singoli operatori economici riuniti o consorziati: ………………………………………………………………………………..

14) Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di	un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica

a) indica per quali imprese la rete concorre: ………………………………………………………………...

b) indica le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguiti dai singoli operatori economici aggregati in rete: ……………………..……………..

15) Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di	un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività	giuridica

a) indica le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguiti dai singoli operatori economici aggregati in rete:……………………..

16) Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di	un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di	organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione	richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituito o costituendo:

in caso di RTI costituendo dichiara:

a. a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo: …………………………………………………………...

b. l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;

c. le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguiti dai singoli operatori economici aggregati in rete. ………………………………………………………………………………….

DATA	FIRMA

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

Da pubblicare all'Albo Pretorio

dal 06/12/2021 al 05/01/2022

Il dirigente

M.10/P.85	Dott. Marzio Ceselin

4

Italia-Venezia-Mestre: Servizi di pulizia

Italia-Venezia-Mestre: Servizi di pulizia

2018-02-22T12:48:25.296000000